Bij het verlenen van geneeskundige zorg is het van groot belang dat de hulpverlener en de patiënt samen beslissen over de behandelingsmogelijkheden. Sinds een wetswijziging in 2020 moet de hulpverlener de patiënt niet alleen informeren, maar ook met deze de dialoog aangaan over de zorgverlening. Dit informatie- en overlegproces noemt men shared decision making, ofwel samen beslissen.
Hoewel de wet het gezamenlijk overleg tot uitgangspunt heeft, laat de praktijk een ander beeld zien. Uit onderzoek uit 2020 blijkt dat 46% van de hulpverleners zegt dat zij samen met de patiënt overleggen over de te nemen beslissing. Dit terwijl maar 37% van de patiënten het ook zo ervaart. Een in 2021 gepubliceerd onderzoek toont dat de mate waarin hulpverlener en patiënt samen beslissen tussen 2016 en 2020 nauwelijks is veranderd. Er valt dus nog de nodige winst te behalen. Dit is het afgelopen najaar reden geweest voor het ministerie van VWS om de campagne ‘Samen beslissen’ te starten. Hierbij worden praktische tips en handvatten geboden aan hulpverleners en patiënten voor het gezamenlijke overleg. In deze blog gaan wij hier nader op in.
Een geneeskundige behandeling raakt de grondwettelijk rechten van de patiënt op zelfbeschikking en op lichamelijke integriteit. Daarom mag een hulpverlener in beginsel alleen met toestemming van de patiënt overgaan tot het verrichten van een geneeskundige behandeling. Om toestemming te kunnen geven moet de hulpverlener de patiënt informeren, voor zover de patiënt dat wil en kan. Kortom, er moet sprake zijn van informed consent.
De hulpverlener moet de patiënt informeren over die onderwerpen die in artikel 7:448 lid 2 Burgerlijk Wetboek zijn genoemd:
Hierbij speelt de context een grote rol. In welke situatie bevindt deze concrete patiënt zich en wat is voor hem van belang. Daarnaast is van belang hoe het gesprek het beste gevoerd kan worden. Dit in verband met zijn mogelijk emoties, bevattingsvermogen etc.
Een adequate uitvoering van informed consent houdt dus reeds het voeren van een dialoog met de patiënt in. Om deze reden kijkt men vaak sceptisch naar de wijze waarop de term ‘samen beslissen’ door de overheid en andere partijen sinds de wetswijziging in ‘het veld’ wordt gezet. Dit is in onze optiek terecht. Samen beslissen betekent immers niet dat de hulpverlener en de patiënt samen besluiten over de aan de patiënt te verstrekken zorg. Deze indruk wekt de literatuur en de praktijk nogal eens.
Het is juridisch gezien, nog altijd de patiënt die uiteindelijk de keuze maakt en daarmee invulling geeft aan zijn zelfbeschikkingsrecht. Dit geldt ook als hij in zijn besluitvormingsproces wordt bijgestaan door de hulpverlener. Dit is ook het geval als de patiënt aangeeft het professionele oordeel van de hulpverlener te volgen. Een misvatting is eveneens dat het principe van samen beslissen het aansprakelijkheidsrisico van de hulpverlener met betrekking tot gemaakte fouten doet verschuiven naar de patiënt. Dit risico blijft berusten bij de hulpverlener. Een term als ‘informed consent 2.0’ was dan ook wellicht passender geweest, mede omdat die niet de suggestie wekt dat de hulpverlener en patiënt samen de behandelbeslissing nemen.
De gedachte achter Samen beslissen is dat de hulpverlener niet slechts eenzijdig informatie zendt naar de patiënt. Er moet juist ruimte zijn voor onderlinge gedachtewisseling, het beantwoorden van vragen en het laten uitspreken door de patiënt van zijn behoeften en verwachtingen. In de praktijk loopt men hierbij echter tegen knelpunten aan.
Ten eerste is het overleg met de patiënt moeilijk in vaste regels is te vatten. Het is een proces waarin medische expertise, psychologisch inzicht en mensenkennis samenkomen. Daarbij spelen tevens de organisatie van de zorgverlening en de cultuur binnen de zorginstelling of de afdeling waar wordt gewerkt een rol.
Een tweede knelpunt ziet op de factor tijd. Hiervoor is flexibiliteit en organisatievermogen gewenst. Echter zijn deze sterk begrensd door de vaak grote aantallen patiënten die in korte tijd men moet zien en het scherp afgestelde vergoedingsbeleid van de zorgverzekeraars.
Een derde knelpunt betreft de privacy van de patiënt. Patiënten geven soms aan uitgebreide schriftelijke vragenlijsten te moeten invullen die zij (deels) niet kunnen relateren aan hun behandeling en die hun persoonlijke levenssfeer op indringende wijze raken. Het is maar de vraag of een dermate verstrekkende informatiebehoefte nog voldoet aan de eisen van proportionaliteit en noodzakelijkheid die worden gesteld vanuit de AVG en vanuit de regels over het medisch beroepsgeheim.
Samen beslissen vereist het aangaan van een dialoog tussen hulpverlener en patiënt. Voor deze dialoog zijn een aantal hulpmiddelen beschikbaar. Denk bijvoorbeeld aan een vierstappenplan dat structuur biedt aan hulpverleners bij het voeren van een dergelijk gesprek en ook keuzehulpen voor patiënten. Deze hulpmiddelen bieden ondersteuning, maar er dient voor gewaakt te worden dat ze niet leiden tot een strikt protocolmatig handelen. Samen beslissen vereist meer dan een hulpverlener die, gechargeerd gesteld, min of meer een actiepuntenlijst afwerkt.
De dialoog wordt mede vormgegeven door de organisatiecultuur binnen een zorgaanbieder. Zo kan de inrichting van spreekuren, de planning van voorziene langere gesprekken, beschikbaarheid en inrichting van speekkamers etc. bijdragen aan een adequate vormgeving van Samen beslissen. Dit is praktisch en financieel gezien lang niet altijd even eenvoudig. Hulpverleners dienen echter met elkaar het gesprek aan te gaan om een cultuur te realiseren, en zo nodig te veranderen, waarin Samen beslissen wordt gezien als een ‘natuurlijke’ gedragslijn binnen pragmatische en financiële beperkingen en grenzen.
Ook kunnen zorginstellingen of afdelingen daarbinnen adequate voorlichting en trainingen geven waarin naast de medisch-technische ook de juridische aspecten van Samen beslissen worden belicht. Deze kan men mede aangrijpen om het Samen beslissen in een juist juridisch kader te plaatsen. Voor wie nog in opleiding is of nascholing volgt, kan medisch en gezondheidsrechtelijk onderwijs een bijdrage leveren.
Medisch en juridisch gezien zou een streven naar efficiency de gedachten kunnen doen uitgaan naar het gebruik van schriftelijk of digitaal voorlichtingsmateriaal, in combinatie met ‘informed consent formulieren’. Hoewel deze manier wellicht vanuit het oogpunt van doelmatigheid en bewijskracht aantrekkelijk lijkt, zijn er ook een paar juridische kanttekeningen.
Volgens vaste tuchtrechtspraak kan schriftelijk en digitaal materiaal – hoe nuttig mogelijk ook – de mondelinge informatieverstrekking niet vervangen. Dergelijk materiaal heeft enkel een aanvullende functie. Bewijsrechtelijk gezien zijn de informed consent formulieren bovendien niet waterdicht. Hun waarde hangt af van hun inhoud, onder andere de mate waarin zij zijn geïndividualiseerd en gespecificeerd. Verder de vraag hoe zij in de communicatie met de patiënt zijn ingebed.
Hier komt bij dat juridisch nog niet is uitgekristalliseerd wat op het punt van dossiervoering en bewijs van de hulpverlener wordt verlangd: in hoeverre, en hoe, moet naast de informatieverstrekking aan de patiënt ook het met de patiënt gevoerde overleg kunnen worden aangetoond? Hoewel dit nog niet uitgekristalliseerd is, is het in onze optiek wenselijk om hiervan aantekening te maken dusdanig dat kan worden herleid dat voor deze specifiek patiënt bijzondere gevolgen en of omstandigheden in ieder geval afdoende besproken zijn.
Tot slot zullen zorginstellingen, hulpverleners en andere betrokkenen patiënten moeten voorlichten zodat voor hen duidelijk is dat er in de spreekkamer of aan het bed keuzes kunnen worden gemaakt en dat – en hoe – patiënten daar zelf een rol in kunnen spelen. Ook de toolkit Samen Beslissen van de Patiëntenfederatie Nederland biedt zorginstellingen hiervoor een handvat.
Overleg met de patiënt, leidend tot een weloverwogen informed consent, is een groot goed in het gezondheidsrecht én in de gezondheidszorg. De uitvoering ervan is in de praktijk echter niet altijd eenvoudig. Het vergt een cultuur en een organisatiestructuur die tot gespreksvoering stimuleren en deze faciliteren. Wat Samen beslissen van hulpverleners verlangt met betrekking tot de dossiervorming is nog niet geheel duidelijk. Het blijft belangrijk, zeker bij meer ingrijpende behandelingen, om ten minste de informatieverstrekking aan de patiënt en de eventuele relevante bijzondere omstandigheden van deze patiënt goed te documenteren.
Wilt u meer weten over het aanbesteden van raamovereenkomsten, het inrichten van de aanbestedingsprocedure of de keuze voor de aan te besteden contractvorm? Neemt u dan contact op met onze advocaten. Bel +31 88 30 40 000 of mail naar [email protected].
